CLÍNICO:
Edad
prepuberal:
La irritación vulvar puede producir prurito con excoriación, maceración
de la piel vulvar o fisuras que pueden sangrar, también puede haber prolapso
uretral agudo, que al examen físico puede sentirse como una tumoración
hipersensible que puede ser friable o sangrar un poco. La presencia de
condilomas debe hacer sospechar abuso sexual. Los cuerpos extraños en la vagina
son causa frecuente de descarga vaginal, que puede ser purulenta o
sanguinolenta, en ocasiones durante la exploración rectal se palpa un pequeño
objeto.
La pubertad precoz se manifiesta con hemorragia vaginal en ausencia de
otros caracteres sexuales secundarios. Los traumatismos también pueden ser
causa de hemorragia vaginal, deberá obtenerse una historia cuidadosa de ambos
padres o cuidadores y de la propia niña, porque a menudo pasa inadvertido un
traumatismo causado por abuso sexual. Otras causas graves, pero raras
de hemorragia son los tumores vaginales, el más frecuente es el rabdomiosarcoma
que se manifiesta con hemorragia y tumoración que da la impresión de un racimo
de uvas.
Mujeres en
edad reproductiva:
En la adolescencia los ciclos que duran mas de 42 días, los que duran
menos de 21 días y la hemorragia que dura mas de 7 días, deben considerarse
como sucesos extraordinarios, en particular después de los dos primeros años
después de haberse iniciado la menarquia, debido a que se produce la transición
entre los ciclos anovulatorios y ovulatorios.
Interrogatorio: Se deben investigar datos sobre el
desarrollo puberal, elaborar una historia menstrual completa e insistir a la
paciente en llevar un calendario menstrual.
La anamnesis debe incluir signos y síntomas concomitantes tales como
dolor, signos de sangrado en otras zonas, nauseas, etc. Preguntar a cerca de la
vida sexual, posibilidad de gestación, y el uso de anticonceptivos orales y
otros medicamentos hormonales, anticoagulantes, anticoagulantes, inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina, antisicóticos, corticosteroides y
tamoxifeno. Realizar revisión completa de sistema endocrino, cambios de peso,
estado psicoógico e intensidad de la actividad física. Por ultimo investigar
factores de riesgo para neoplasias malignas del tracto genital, Investigar la presencia de galactorrea. Alteraciones en el tracto
genital. También es necesario interrogar a la paciente sobre alteraciones o
anormalidades en citologías cervicovaginales, enfermedades de transmisión
sexual, antecedentes quirúrgicos, traumas o abuso sexual. La hemorragia
irregular o postcoital.
Examen
físico: Se inicia con la
exploración del estado general y hemodinámica y el examen de la piel y las
mucosas para determinar su coloración y la presencia de petequias y equímosis.
Se debe registrar el estado nutricional, la forma de la distribución de la
grasa (índice cintura/cadera) y los datos de talla. Peso e índice de masa
corporal o índice de quetelet (peso (en kg)/talla (talla en metros cuadrados).
Una exploración física en dirección céfalo- caudal que incluya:
características, consistencia e implantación del cabello; la presencia de
seborrea en el cuero cabelludo y de acné; la característica de la cola de las
cejas; una campimetría por confrontación y la búsqueda de estigmas de síndrome
de turner (presentes en algunas pacientes con mosaicismos). En el cuello se
debe explorar el tiroides y el cartílago del tiroides y buscar si existe acantosis
nigricans.
Establecer la etapa de desarrollo mamario según Marshall y tanner, el
estado trófico de las mamas y la presencia de galactorrea espontánea y a la
expresión y buscar signos de condición fibroquística de la mama. Realizar
auscultación completa.
El examen abdominal: debe incluir el grosor del panículo adiposo, la
presencia de estrías cutáneas, la palpación del hígado y la búsqueda de masas
hipogástricas
El examen ginecológico: se debe consignar la etapa de desarrollo según
Marshall y Tanner, el tamaño del clítoris y el tropismo de los genitales
externos. A la especuloscopia se deben observar características del cérvix y
del moco cervical. Se debe investigar la presencia de tumores, pólipos,
lesiones inflamatorias y traumáticas, signos de embarazo y palpar los anexos
buscando masas e hipersensibilidad. El examen pélvico no es mandatario en las
pacientes vírgenes, con edad ginecológica menor de 24 meses, sin anemia y sin
dolor.
Se deben explorar los
reflejos, el estado trófico de la piel y sus anexos y huellas de onicolisis. Se
debe cuantificar el hirsutismo con la escala de ferrriman y Gallwey
Mujeres perimenopausicas:
En las mujeres que están próximas a la menopausia, los ciclos son más
cortos, y frecuentemente se vuelven intermitentemente anovulatorios. Estos
cambios son el resultado de un descenso en el número de folículos ováricos y en
los niveles de estradiol. Como los folículos disminuyen en número, el nivel de
la hormona folículo estimulante necesita estimular los incrementos de la
ovulación.
Mujeres post menopausias:
Las mujeres que están recibiendo tratamiento de restitución hormonal
durante la menopausia pueden tomar diversos regímenes hormonales que ocasionan
hemorragia. Otras causas de hemorragia en este grupo de edad son la
vaginitis atrófica, los pólipos cervicales manifestados como hemorragia o
manchado postcoitales. También debe destacarse la presencia de lesiones
malignas endometriales, cervicales y ováricas en los casos de hemorragia
posmenopáusica.
PARACLINICO
Laboratorio
general:
Los paraclínicos generales incluyen el hemograma, el frotis de sangre
periférica y el recuento de reticulocitos para determinar la repercusión de la
hemorragia; el PT y PTT, el tiempo de coagulación y el recuento de plaquetas
tienen especial importancia en el estudio de pacientes adolescentes. Se deben
solicitar también uroanálisis y glicemia. Es mandatario la prueba de embarazo
en las pacientes en edad reproductiva con vida sexual, y de ser positiva es
probable que se trate de una complicación de la gestación. Cuando encontramos a
pacientes con ictericia y hepatomegalia se considera la realización de test de
función hepática. La ecografía pélvica
puede confirmar los hallazgos anormales del examen físico o cuando no fue
posible la exploración pélvica.
Estudio
endocrinológico:
Está indicado cuando los trastornos del ciclo son recurrentes en
pacientes con hipermenorrea o con oligomenorrea. Se inicia con la determinación
de TSH y Prolactina.
Los trastornos del ciclo son frecuentes en el hipotiroidismo como
consecuencia de trastornos en el metabolismo y depuración de los estrógenos o
de hiperprolactinemia concomitante. La incidencia de hipotiroidismo e
hipermenorrea es hasta del 20 %. Para demostrar hipotiroidismo primario que es la
forma más frecuente, se debe observar un aumento de la TSH, o algunos prefieren hacer
una prueba con hormona liberadora de tirotropina (TSH posTRH). La determinación
de la concentración de prolactina (PRL) es indispensable en el estudio, pues es
la causa subyacente de muchas alteraciones del ciclo.
Simultáneamente con la determinación de TSH y PRL, en las pacientes con
oligomenorreas se indica una prueba de progesterona (PP), que consiste en
administrar diariamente 10 mg de acetato de medroxiprogeterona por 7 a 10 días o 200 mg de
progesterona en aceite IM. La prueba se considera positiva si dentro de los 7
días después de terminar el progestágeno, la paciente presenta sangrado.
La respuesta positiva a la prueba de progesterona ocurre cuando la
paciente tiene concentraciones de estradiol de por lo menos 40 pg/mL y hay
integridad anatómica y funcional del endometrio y el tracto de salida del flujo
menstrual. Un ambiente estrogénico adecuado indica además que existe actividad
ovárica y del eje H-H-O. Un sangrado muy escaso después de la PP puede indicar
concentraciones marginales de estrógenos y amerita seguimiento y evaluaciones
repetidas de la paciente. La PP
positiva indica anovulación y, si la
TSH y la PRL
se encuentran dentro de valores de referencia, no se requieren evaluaciones
complejas adicionales y se puede planear el tratamiento inmediatamente. Las
pacientes con polimenorreas generalmente también tienen ciclos anovulatorios y
no requieren una PP.
En pacientes con oligoamenorrea, cuando no ocurre sangrado después de PP,
la prueba se considera negativa y se debe realizar prueba de estrógenos y
progestágenos, que consiste en la administración de 2.5 mg diarios de
estrógenos conjugados durante 21 días con la adición de 10 mg de acetato de
medroxiprogesterona al día, durante los últimos 7 a 10 días de la terapia
estrogénica. Si no ocurre sangrado se hace una segunda prueba de PP+E.
La ausencia de sangrado después de la PP+E se considera resultado negativo e indica
afección uterina, endometrial o del tracto de salida que causan amenorrea. Si
se presenta sangrado la prueba se considera positiva e indica que el endometrio
no había sido previamente estimulado en forma adecuada por estrógenos. Con el
fin de dilucidar si ésta situación se debe a alteración ovárica intrínseca o a
falta de estímulo del eje H-H-O, se debe determinar la concentración de FSH y
LH. El análisis de las gonadotropinas se debe realizar 2 semanas después de la PP+E. El aumento de las
gonadotropinas indica falla ovárica primaria. Tanto en la menopausia
fisiológica en la menopausia precoz, ocurre un aumento inicial de la FSH. Las pacientes con
disgenesia gonadal por mosaicismos pueden presentar este trastorno.
Una relación LH/FSH mayor de 2.5 es compatible con anovulación crónica
(síndrome de ovario poliquístico)
Las concentraciones normales o disminuidas de gonadotropinas en presencia
de hipoestrogenemia indican disfunción o falla a nivel central. Estas
alteraciones requieren evaluación anatómica hipotálamo – hipofisiaria con
neuroimágenes y de la reserva funcional hipofisiaria con pruebas dinámicas de
estimulación (GnRH. 100 mcg, TRH 200 mcg e hipoglicemia con insulina 0.15U/Kg).
El aumento de las gonadotropinas después del estímulo con GnRH debe ser
verificado. El estímulo con TRH se evalúa en términos de la respuesta de TSH y
PRL. La hipoglicemia inducida por insulina estimula la liberación de hormona
del crecimiento y de ACTH (que se evalúa indirectamente midiendo el cortisol).
La hiperprolactinemia es causa de hipogonadismo hipogonadotrópico, así
que esta debe investigarse en caso de gonadotropinas disminuidas.
El término de amenorrea hipotalámica se aplica a pacientes con afección a
nivel suprahipofisiario, sin hiperprolactinemia ni alteraciones
neuroanatómicas, y por lo tanto es un diagnóstico de exclusión. La amenorrea de
tipo hipotalámico se debe a supresión total o parcial del patrón de liberación
pulsátil de GnRH y es el mecanismo más común en los casos de anorexia nerviosa
y amenorrea por stress o por ejercicio intenso.
Las causas de trastornos del ciclo menstrual e hiperandrogenismo
incluyen: síndrome de ovario poliquístico, adrenarquia exagerada, hiperplasia
suprarrenal de comienzo tardío, hiperprolactinemia, tumores ováricos y
suprarrenales productores de andrógenos, síndrome de Cushing y exceso de
hormona de crecimiento en orden descendente de prevalencia.
