El tratamiento de la HUA va a depender de varios factores entre ellos
la edad, deseo
de fertilidad, condiciones médicas coexistentes, preferencias de la paciente; El manejo incluye tratamiento de sostén,
prevención de las recurrencias y tratamiento etiológico (manejo medico, quirúrgico o una combinación de
ellos).
Hemorragia
Aguda:
Hemorragia aguda significativa o prolongada, inestabilidad hemodinámica y
hematocrito menor al 25%, se deben hospitalizar para estabilización, detener el
sangrado y corregir la anemia con transfusión si se requiere. Se deben
descartar complicaciones de la gestación, las causas anatómicas y los
trastornos hematológicos. La anovulación es la causa más común de sangrado
abundante.
Dosis
altas de estrógenos:
Estrógenos equinos conjugados pueden ser administrados por vía I.V a la
dosis de 25mg cada 4 horas hasta que desaparezca la hemorragia lo cual ocurre
en las primeras 24 horas o se pueden administrar vía oral a la dosis de
10mg/día dividido en 4 dosis. Con esta dosis y ambas vías de administración se
reduce en una gran proporción la hemorragia luego de 24 horas de haberse
iniciado la terapia.
Una vez el sangrado es controlado con altas dosis de estrógenos I.V. al
paciente se le debe seguir administrando estrógenos conjugados a la dosis de
1.25 mg día vía oral por 21 – 25 días, adicionando acetato de
medroxiprogesterona 10 mg/día concomitantemente con los estrógenos durante 10
días. La terapia oral se repite por 3
ciclos más
Cuando ambas hormonas son descontinuadas se presenta un sangrado vaginal
intenso pero raramente prolongado.
Otra opción en el tratamiento del episodio de hemorragia aguda es el uso
de altas dosis de estrógenos, progestinas. Esto se logra con el uso de
anticonceptivos orales combinados: 4 tabletas/día hasta que se detenga la
hemorragia (generalmente en 24 horas). A continuación se disminuye gradualmente
en el curso de una semana, hasta llegar a un comprimido día hasta completar 21
días. El anticonceptivo se administra después a las dosis usuales por 3 ciclos
más.
Hemorragia
uterina disfuncional:
La terapia médica para la menorragia primaria incluye antinflamatorios no
esteroideos (AINEs). El ácido mefenámico, naproxeno e ibuprofeno son capaces de
reducir la menorragia siendo un
tratamiento de bajo costo, fácil cumplimiento y escasos efectos secundarios.
Además consiguen como beneficio adicional mejorar la dismenorrea. Si se
administran, es necesario hacerlo al inicio del flujo sanguíneo, para prevenir
la síntesis de prostaglandinas.
AINES: Efectividad 22
– 46 %, actúa en función de alterar el
balance Tromboxano – Prostaciclina, Inhibiendo la Ciclo-oxigenasa.
Disminuyendo las prostaglandinas endometriales.
Ácido Tranexámico: Tiene
funciones antifibrinolítico es derivado de la lisina
Inhiben la actividad proteolítica de la plasmina y la conversión del
plasminógeno a plasmina, reducción en un 34 - 59% del sangrado a dosis de 500
- 1000 mg oral c/6 hr o
IM c/ 8 hr o 100
mg IV cada 6 hr.
Progestágenos de depósito: Produce hipo-Atrofia del endometrio produciendo disminución de
los sangrados, produciendo
amenorrea hasta en 80% y sangrados Irregulares en 50%.
Danazol: Muy poco
utilizado por sus efectos indeseables como hirsutismo, acné, cambios de humor y
ocasionalmente cambio de voz, aumento peso. Se
encuentra en tabletas 100 -200 mg c/12 hr
x 1 mes produciendo amenorrea en un 20% y
oligomenorreas en un 80% .
Anticonceptivos Orales Monofásicos: Produce una aatrofia endometrial obteniendo consigo una reducción HUA, útiles también
cuando la paciente presenta dismenorrea. 30 µg Etinil
Estradiol + 2 µg Valerato de Estradiol;
Progestinas: Dienogest Iniciar 1 píldora
c/6-8-12 hr por 5 – 7 días, luego 1
c/dia hasta terminar 2 estuches reiniciar 1er día siguiente Ciclo: 1 píldora
diaria por 21 días de 3 a 6 meses.
Endoceptivo: Reduce la
pérdida sanguínea en un 74% a 97% pero puede
llevar a amenorrea hasta el 57%
al año de uso. Disminuye la HUA 74% a
los 3 meses y
97% a los 12 meses. Es la terapia médica más eficaz en caso de menorragia.
Agonistas GnRH: Son
medicamente se segunda
elección, disminuye HUA, pero son poco
tolerados por presentar efectos adversos
como bochornos, reducción densidad mineral ósea.
Si la hemorragia es muy intensa, se administrarán además estrógenos
conjugados a dosis de 25 mg cada 4-6 horas vía intravenosa hasta controlar la
hemorragia, continuando posteriormente con el anticonceptivo hasta completar 3
semanas de tratamiento. Si la hemorragia es de carácter leve, se puede
controlar con gestágenos cíclicos solamente (acetato de medroxiprogesterona 10
mg al día del 15 al 25 del ciclo). El tratamiento, bien con ACO o con
gestágenos, se debe mantener a largo plazo cuando existe anovulación crónica.
Si la paciente es mayor de 35 años, y especialmente si es mayor de 40 años, se
recomienda terapia con progestágenos, si la hemorragia no es muy profusa.
También puede emplearse un preparado estrógeno progestágeno de baja
dosis, si no existen otros factores de riesgo vascular como tabaquismo,
hipertensión o diabetes.
LEGRADO BIOPSIA:
Si no hay complicaciones de la gestación, neoplasias y trauma genital el
manejo es usualmente médico y el legrado es la última línea diagnóstica y
terapéutica. En pacientes menores de 40 años con hemorragia genital, la terapia
hormonal es apropiada como aproximación inicial antes de recurrir al curetaje
En la HUD
si persiste un sangrado significativo después de 24 horas de terapia
estrogénica a altas dosis, se requiere curetaje uterino para detener la
hemorragia y para descartar otras causas de sangrado. También en casos de
hemorragia recurrente a pesar de tratamientos médicos repetidos, se deben
sospechar miomas o pólipos endomentriales. El curetaje también está
absolutamente indicado en las pacientes perimenopáusicas y en aquellas con
factores de riesgo para hiperplasia y carcinoma de endometrio. En todos éstos
casos , la histeroscopia también es útil y más precisa.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Cuando la terapia medica falla o esta contraindicada, se requiere la
realización de intervención quirúrgica.
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