6. DIAGNOSTICO

CLÍNICO: 

Edad prepuberal:

La irritación vulvar puede producir prurito con excoriación, maceración de la piel vulvar o fisuras que pueden sangrar, también puede haber prolapso uretral agudo, que al examen físico puede sentirse como una tumoración hipersensible que puede ser friable o sangrar un poco. La presencia de condilomas debe hacer sospechar abuso sexual. Los cuerpos extraños en la vagina son causa frecuente de descarga vaginal, que puede ser purulenta o sanguinolenta, en ocasiones durante la exploración rectal se palpa un pequeño objeto.

La pubertad precoz se manifiesta con hemorragia vaginal en ausencia de otros caracteres sexuales secundarios. Los traumatismos también pueden ser causa de hemorragia vaginal, deberá obtenerse una historia cuidadosa de ambos padres o cuidadores y de la propia niña, porque a menudo pasa inadvertido un traumatismo causado por abuso sexual. Otras causas graves, pero raras de hemorragia son los tumores vaginales, el más frecuente es el rabdomiosarcoma que se manifiesta con hemorragia y tumoración que da la impresión de un racimo de uvas.

Mujeres en edad reproductiva: 

En la adolescencia los ciclos que duran mas de 42 días, los que duran menos de 21 días y la hemorragia que dura mas de 7 días, deben considerarse como sucesos extraordinarios, en particular después de los dos primeros años después de haberse iniciado la menarquia, debido a que se produce la transición entre los ciclos anovulatorios y ovulatorios.

Interrogatorio: Se deben investigar datos sobre el desarrollo puberal, elaborar una historia menstrual completa e insistir a la paciente en llevar un calendario menstrual.

La anamnesis debe incluir signos y síntomas concomitantes tales como dolor, signos de sangrado en otras zonas, nauseas, etc. Preguntar a cerca de la vida sexual, posibilidad de gestación, y el uso de anticonceptivos orales y otros medicamentos hormonales, anticoagulantes, anticoagulantes, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antisicóticos, corticosteroides y tamoxifeno. Realizar revisión completa de sistema endocrino, cambios de peso, estado psicoógico e intensidad de la actividad física. Por ultimo investigar factores de riesgo para neoplasias malignas del tracto genital, Investigar la presencia de galactorrea. Alteraciones en el tracto genital. También es necesario interrogar a la paciente sobre alteraciones o anormalidades en citologías cervicovaginales, enfermedades de transmisión sexual, antecedentes quirúrgicos, traumas o abuso sexual. La hemorragia irregular o postcoital.

Examen físico: Se inicia con la exploración del estado general y hemodinámica y el examen de la piel y las mucosas para determinar su coloración y la presencia de petequias y equímosis. Se debe registrar el estado nutricional, la forma de la distribución de la grasa (índice cintura/cadera) y los datos de talla. Peso e índice de masa corporal o índice de quetelet (peso (en kg)/talla (talla en metros cuadrados).

Una exploración física en dirección céfalo- caudal que incluya: características, consistencia e implantación del cabello; la presencia de seborrea en el cuero cabelludo y de acné; la característica de la cola de las cejas; una campimetría por confrontación y la búsqueda de estigmas de síndrome de turner (presentes en algunas pacientes con mosaicismos). En el cuello se debe explorar el tiroides y el cartílago del tiroides y buscar si existe acantosis nigricans.

Establecer la etapa de desarrollo mamario según Marshall y tanner, el estado trófico de las mamas y la presencia de galactorrea espontánea y a la expresión y buscar signos de condición fibroquística de la mama. Realizar auscultación completa.

El examen abdominal:  debe incluir el grosor del panículo adiposo, la presencia de estrías cutáneas, la palpación del hígado y la búsqueda de masas hipogástricas

El examen ginecológico: se debe consignar la etapa de desarrollo según Marshall y Tanner, el tamaño del clítoris y el tropismo de los genitales externos. A la especuloscopia se deben observar características del cérvix y del moco cervical. Se debe investigar la presencia de tumores, pólipos, lesiones inflamatorias y traumáticas, signos de embarazo y palpar los anexos buscando masas e hipersensibilidad. El examen pélvico no es mandatario en las pacientes vírgenes, con edad ginecológica menor de 24 meses, sin anemia y sin dolor.

Se deben explorar los reflejos, el estado trófico de la piel y sus anexos y huellas de onicolisis. Se debe cuantificar el hirsutismo con la escala de ferrriman y Gallwey

 Mujeres perimenopausicas: 

 

En las mujeres que están próximas a la menopausia, los ciclos son más cortos, y frecuentemente se vuelven intermitentemente anovulatorios. Estos cambios son el resultado de un descenso en el número de folículos ováricos y en los niveles de estradiol. Como los folículos disminuyen en número, el nivel de la hormona folículo estimulante necesita estimular los incrementos de la ovulación.

  Mujeres post menopausias: 

Las mujeres que están recibiendo tratamiento de restitución hormonal durante la menopausia pueden tomar diversos regímenes hormonales que ocasionan hemorragia. Otras causas de hemorragia en este grupo de edad son la vaginitis atrófica, los pólipos cervicales manifestados como hemorragia o manchado postcoitales. También debe destacarse la presencia de lesiones malignas endometriales, cervicales y ováricas en los casos de hemorragia posmenopáusica.

PARACLINICO

Laboratorio general: 

Los paraclínicos generales incluyen el hemograma, el frotis de sangre periférica y el recuento de reticulocitos para determinar la repercusión de la hemorragia; el PT y PTT, el tiempo de coagulación y el recuento de plaquetas tienen especial importancia en el estudio de pacientes adolescentes. Se deben solicitar también uroanálisis y glicemia. Es mandatario la prueba de embarazo en las pacientes en edad reproductiva con vida sexual, y de ser positiva es probable que se trate de una complicación de la gestación. Cuando encontramos a pacientes con ictericia y hepatomegalia se considera la realización de test de función hepática.  La ecografía pélvica puede confirmar los hallazgos anormales del examen físico o cuando no fue posible la exploración pélvica.

Estudio endocrinológico:

Está indicado cuando los trastornos del ciclo son recurrentes en pacientes con hipermenorrea o con oligomenorrea. Se inicia con la determinación de TSH y Prolactina.

Los trastornos del ciclo son frecuentes en el hipotiroidismo como consecuencia de trastornos en el metabolismo y depuración de los estrógenos o de hiperprolactinemia concomitante. La incidencia de hipotiroidismo e hipermenorrea es hasta del 20 %. Para demostrar hipotiroidismo primario que es la forma más frecuente, se debe observar un aumento de la TSH, o algunos prefieren hacer una prueba con hormona liberadora de tirotropina (TSH posTRH). La determinación de la concentración de prolactina (PRL) es indispensable en el estudio, pues es la causa subyacente de muchas alteraciones del ciclo.

Simultáneamente con la determinación de TSH y PRL, en las pacientes con oligomenorreas se indica una prueba de progesterona (PP), que consiste en administrar diariamente 10 mg de acetato de medroxiprogeterona por 7 a 10 días o 200 mg de progesterona en aceite IM. La prueba se considera positiva si dentro de los 7 días después de terminar el progestágeno, la paciente presenta sangrado.

La respuesta positiva a la prueba de progesterona ocurre cuando la paciente tiene concentraciones de estradiol de por lo menos 40 pg/mL y hay integridad anatómica y funcional del endometrio y el tracto de salida del flujo menstrual. Un ambiente estrogénico adecuado indica además que existe actividad ovárica y del eje H-H-O. Un sangrado muy escaso después de la PP puede indicar concentraciones marginales de estrógenos y amerita seguimiento y evaluaciones repetidas de la paciente. La PP positiva indica anovulación y, si la TSH y la PRL se encuentran dentro de valores de referencia, no se requieren evaluaciones complejas adicionales y se puede planear el tratamiento inmediatamente. Las pacientes con polimenorreas generalmente también tienen ciclos anovulatorios y no requieren una PP.

En pacientes con oligoamenorrea, cuando no ocurre sangrado después de PP, la prueba se considera negativa y se debe realizar prueba de estrógenos y progestágenos, que consiste en la administración de 2.5 mg diarios de estrógenos conjugados durante 21 días con la adición de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona al día, durante los últimos 7 a 10 días de la terapia estrogénica. Si no ocurre sangrado se hace una segunda prueba de PP+E.

La ausencia de sangrado después de la PP+E se considera resultado negativo e indica afección uterina, endometrial o del tracto de salida que causan amenorrea. Si se presenta sangrado la prueba se considera positiva e indica que el endometrio no había sido previamente estimulado en forma adecuada por estrógenos. Con el fin de dilucidar si ésta situación se debe a alteración ovárica intrínseca o a falta de estímulo del eje H-H-O, se debe determinar la concentración de FSH y LH. El análisis de las gonadotropinas se debe realizar 2 semanas después de la PP+E. El aumento de las gonadotropinas indica falla ovárica primaria. Tanto en la menopausia fisiológica en la menopausia precoz, ocurre un aumento inicial de la FSH. Las pacientes con disgenesia gonadal por mosaicismos pueden presentar este trastorno.

Una relación LH/FSH mayor de 2.5 es compatible con anovulación crónica (síndrome de ovario poliquístico)

Las concentraciones normales o disminuidas de gonadotropinas en presencia de hipoestrogenemia indican disfunción o falla a nivel central. Estas alteraciones requieren evaluación anatómica hipotálamo – hipofisiaria con neuroimágenes y de la reserva funcional hipofisiaria con pruebas dinámicas de estimulación (GnRH. 100 mcg, TRH 200 mcg e hipoglicemia con insulina 0.15U/Kg). El aumento de las gonadotropinas después del estímulo con GnRH debe ser verificado. El estímulo con TRH se evalúa en términos de la respuesta de TSH y PRL. La hipoglicemia inducida por insulina estimula la liberación de hormona del crecimiento y de ACTH (que se evalúa indirectamente midiendo el cortisol).

La hiperprolactinemia es causa de hipogonadismo hipogonadotrópico, así que esta debe investigarse en caso de gonadotropinas disminuidas.

El término de amenorrea hipotalámica se aplica a pacientes con afección a nivel suprahipofisiario, sin hiperprolactinemia ni alteraciones neuroanatómicas, y por lo tanto es un diagnóstico de exclusión. La amenorrea de tipo hipotalámico se debe a supresión total o parcial del patrón de liberación pulsátil de GnRH y es el mecanismo más común en los casos de anorexia nerviosa y amenorrea por stress o por ejercicio intenso.

Las causas de trastornos del ciclo menstrual e hiperandrogenismo incluyen: síndrome de ovario poliquístico, adrenarquia exagerada, hiperplasia suprarrenal de comienzo tardío, hiperprolactinemia, tumores ováricos y suprarrenales productores de andrógenos, síndrome de Cushing y exceso de hormona de crecimiento en orden descendente de prevalencia.